Es ist wichtig, sich mindestens einmal im Jahr mit der Krankentagegeldversicherung (KTG) zu beschäftigen. Nämlich dann, wenn Sie als Selbstständiger oder Freiberufler die Einkommensteuererklärung erstellen bzw. wenn man als Arbeitnehmer eine Gehaltserhöhung bekommt oder Karriere macht. Darüber hinaus bei jeder sonstigen beruflichen Veränderung.
Augen auf:
Die Vielzahl der Variationen bestimmter Regelungen ist groß und deswegen gilt: „Augen auf bei der Tarifauswahl“ und nachfragen beim Versicherer oder Vermittler.
1. Ordentliches Kündigungsrecht in den ersten drei Jahren
Die Versicherer haben bei einer Krankentagegeldversicherung (KTG) in den ersten drei Jahren ein ordentliches Kündigungsrecht.
a) mit Krankheitskosten-Vollversicherung (KKV)
Die Versicherer verzichten sehr oft darauf, wenn das Krankentagegeld (KTG) neben einer Krankheitskosten-Vollversicherung (substitutive Krankenversicherung ambulant und stationäre Leistungen) besteht und der Leistungsbeginn des KTG der 43. Tag oder später ist.
Wird also ein Leistungsbeginn vor dem 43. Tag gewählt, dann verzichten einige Versicherer nicht (mögliche Lösung ggf. KTG splitten).
b) Solo KTG
Wird das Krankentagegeld (KTG) „solo“ – also ohne Krankheitskosten-Vollversicherung (KKV) abgeschlossen – dann verzichten nur die wenigsten Versicherer darauf.
2. Definition Nettoeinkommen
Versichert wird das Nettoeinkommen. Der Begriff Nettoeinkommen an sich ist wenig transparent und könnte missverständlich sein. Deswegen sollte der Begriff Nettoeinkommen in den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) definiert sein.
Anzeigepflicht
Im Antrag wird nach dem Nettoeinkommen gefragt, wenn ein Krankentagegeld (KTG) versichert werden soll. Unabhängig von einer Herabsetzungsbefugnis oder einem Verzicht, wird hier im Sinne des § 19 VVG eine Frage in Textform gestellt, die unter den Vorbehalt der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung und der Rechtsfolgen (Anfechtung, Rücktritt, Kündigung oder Gegenangebot) fällt.
a) Angestellt
Für den Arbeitnehmer ist es wichtig, dass er neben seinen tatsächlichen Nettoeinkommen, so wie es sich ohne den Übertritt in die PKV darstellt, auch die Beiträge zur privaten Krankenversicherung (PKV), zur privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) und zur Rentenversicherung (DRV) hinzu versichert werden.
Die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung (ALV) werden von den Mitgliedsunternehmen des PKV Verbandes zusätzlich pauschal an die Agentur für Arbeit entrichtet.
Bitte beachten sie, dass sich Ihr Nettoeinkommen ab Übertritt aus der GKV in die PKV verändert. Bisher wurde der Arbeitgeberanteil (AGA) zur GKV und zur Pflegepflichtversicherung (PPV) direkt mit dem Arbeitnehmeranteil (ANA) zur GKV und zur PPV, dem kassenindividuellen Zusatzbeitrag und ggf. dem Kinderlosenzuschlag in der Pflegeversicherung abgeführt.
Nach Übertritt zahlt der Arbeitgeber (AG) den AG-Zuschuss an den Arbeitnehmer (AN) aus. Der AN-Anteil zur GKV (etc.) wird vom (AG) nicht mehr einbehalten. Das erhöht nach Übertritt aus der GKV in die PKV das Nettoeinkommen.
Tipp:
AG-Zuschuss ist bei der KTG-Höhe (Tagessatz) hinzuzurechnen.
Unterschätzt wird im Krankheitsfall das Thema Rentenversicherung (RV). Sie sollten unmittelbar nach Ende der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber einen Antrag auf freiwillige Pflichtversicherung bei der Deutschen Rentenversicherung (DRV) stellen.
Sie zahlen 80% des bisherigen Beitrages (also 80% des AG und AN-Anteils) für die Dauer von längstens 18 Monaten. Die Voraussetzung dafür ist, dass Sie im letzten Jahr vor dem Leistungsbeginn der Krankentagegeldversicherung in der gesetzlichen Rentenversicherung pflichtversichert waren.
Der Antrag sollte innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit gestellt werden damit Sie lückenlos rentenversichert sind.
Tipp:
Das Nettoeinkommen sollte so definiert sein, dass die Beiträge zur deutschen Rentenversicherung DRV und zur PKV inkl. PPV ausdrücklich versicherbar sind.
b) Selbstständig
Versichert ist in der Regel der Gewinn aus Gewerbebetrieb (Selbstständige) bzw. aus selbstständiger Tätigkeit (Freie Berufe) nach steuern. Einige Versicherer versichern aber auch den Bruttogewinn.
Das große Problem ist dabei die Thematik Abschreibung. Hohe Investitionen senken den Gewinn und obwohl die Abschreibung steuerrechtlich eine Reduzierung des Vermögens ist, wirkt es sich negativ auf die Versicherbarkeit des Einkommens aus. Beachten sie bitte das Kriterium Herabsetzung.
Tipp:
Das Nettoeinkommen sollte so definiert sein, dass der Bruttogewinn vor Steuern ausdrücklich versichert ist. Für die Problematik Abschreibung gibt es aktuell keine Lösung.
Prüfen sie bitte ob und ab wann ein Einkommensausfall in welcher Höhe anderweitig abzusichern notwendig ist.
c) Freie Berufe
Für den freien Beruf gelten die gleichen Aussagen, wie für den Selbstständigen (Gewerbebetrieb).
Es gibt aber Versicherer, die den Besonderheiten des freien Berufs insoweit Rechnung tragen, als das die fortlaufenden Kosten als versicherbares Nettoeinkommen definiert werden.
Für freie Berufe gibt es außerdem die Möglichkeit der Gruppenversicherungsverträge über berufsständische Organisationen.
Tipp:
Das Nettoeinkommen sollte so definiert sein, dass der Bruttogewinn nach Steuern ausdrücklich zuzüglich fortlaufender Kosten versichert ist. Für die Problematik Abschreibung gibt es aktuell keine Lösung.
d) Heilberufe
Der Heilberuf ist ein freier Beruf. Für diese Berufsgruppen gibt es in der Regel bei ausgewählten Versicherern spezielle Krankentagegeldtarife. Insbesondere hier sind die fortlaufenden Kosten ein regelmäßig relevantes Thema.
Tipp:
Das Nettoeinkommen sollte so definiert sein, dass der Bruttogewinn nach Steuern ausdrücklich zuzüglich fortlaufender Kosten versichert ist. Für die Problematik Abschreibung gibt es aktuell keine Lösung.
e) Existenzgründer
Der Existenzgründer kann regelmäßig in den ersten Jahren kein versicherbares Einkommen nachweisen. Es wäre also erforderlich, dass der Versicherer – zumindest in den ersten Vertragsjahren – auf die Herabsetzungsbefugnis in Höhe eines konkret genannten Tagessatzes verzichtet.
3. Regelung zur Herabsetzung im Leistungsfall
Der Bundesgerichtshof (BGH ) hat mit Urteil vom 06.07.2016 – Az. IV ZR 44/15 – den bisherige Wortlaut zur Herabsetzungsklausel für unwirksam erklärt. Beginnend ab Anfang 2017 verwenden die Versicherer im Neugeschäft eine neue Formulierung, die dem Urteil gerecht werden könnte. Ob die geänderte Klausel im Bestand Rechtskraft entfaltet ist strittig und noch nicht von ordentlichen Gerichten entschieden.
4. Betriebliches Eingliederungsmanagement (Wiedereingliederung, Hamburger Modell, Teil AU)
Nach einer langen oder wiederholten Arbeitsunfähigkeit (AU) besteht die Pflicht des Arbeitgebers den Arbeitnehmer wieder einzugliedern. Die Regelungen finden sich in „Sozialgesetzbuch (SGB IX) Neuntes Buch Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen“.
Wichtig ist, dass der Tarif eine Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit im Anschluss an eine Arbeitsunfähigkeit vorsieht.
Bekannt ist die Thematik auch unter dem alten Begriff: „Hamburger Modell“.
Ggf. sieht der Tarif auch für Selbstständige und Freie Berufe eine Leistung bei „Teil-AU“ im Anschluss an eine Arbeitsunfähigkeit vor.
5. Definition Versicherungsfähigkeit
In den Verträgen ist in der Regel eine Versicherungsfähigkeit geregelt.
Das Krankentagegeld (KTG) eines Tarifs für Arbeitnehmer (AN) setzt voraus, dass Sie in einem Arbeitsverhältnis stehen. Es kann auch geregelt sein, dass es ungekündigt ist oder zeitlich nicht befristet.
Bei Tarifen für Selbstständigen ist eine Voraussetzung, dass es eine Gewerbeanmeldung – oder bei Freiberufler eine Anmeldung beim Finanzamt – vorliegt. Ggf. könnte die Versicherungsfähigkeit auch an einer Zulassung zum Beruf (Ärzte, Zahnärzte, Rechtsanwälte, Notare, Steuerberater oder Wirtschaftsprüfer) geknüpft sein.
6. Rückforderung bei rückwirkendem Bezug einer Berufsunfähigkeits-, Erwerbsunfähigkeits- oder Erwerbsminderungsrente
Die Leistung für das Krankentagegeld (KTG) endet unter anderem mit Feststellung der Berufsunfähigkeit (BU). Dann leistet die PKV noch für weitere drei Monate das Krankentagegeld. Einige Versicherer weichen von den drei Monaten auch zu Ihrem Vorteil ab.
Sie können den Vertrag dann auf Anwartschaft fortführen, wenn die spätere Wiederaufnahme einer beruflichen Tätigkeit nicht gänzlich ausgeschlossen ist.
Einige Versicherer regeln explizit, dass der Antrag oder der Bezug auf eine Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrente der Feststellung der Berufsunfähigkeit entspricht. Da diese Verträge sehr oft auch rückwirkend leisten, bedeutet das, dass sie ggf. bereits (ggf. zu viel) bezogenes Krankentagegeld zurück erstatten müssen.
7. Regelungen bei Arbeitslosigkeit
Mit dem Bezug von Arbeitslosengeld, auch wenn eine Sperrfrist verhängt wird, tritt Versicherungspflicht in der GKV ein.
Wenn sie sich befreien lassen oder zum Zeitpunkt der Arbeitslosigkeit das 55. Lebensjahr vollendet haben und in den letzten 5 Jahren auch nicht Mitglied einer GKV waren, bleiben sie aber in der PKV versichert.
Wenn sie während der Arbeitslosigkeit arbeitsunfähig werden, dann greifen die gleichen Regelungen, wie bei Arbeitnehmern. Sie benötigen also das entsprechende Krankentagegeld.
Gleiches gilt auch, wenn sie bereits zum Zeitpunkt des Eintritts der Arbeitslosigkeit arbeitsunfähig oder ggf. sogar schon im KTG-Bezug sind.
Der Sachverhalt der Arbeitslosigkeit sollte daher weder die Versicherungsfähigkeit beschränken, noch sollte die Arbeitslosigkeit zur Beendigung der Krankentagegeldversicherung führen.
8. Leistung bei Arbeitsunfähigkeit in der Europäischen Union / Europäischem Wirtschaftsraum
Bei einem Aufenthalt außerhalb Deutschlands wird das Krankentagegeld nur dann gezahlt, wenn sie in stationärer Behandlung sind. Prüfen sie ob das Ihren persönlichen Ansprüchen genügt.
9. Leistung im außereuropäischen Ausland
In der Regel gibt es keine Leistung im außereuropäischen Ausland, außer es würde eine individuelle Vereinbarung getroffen.
10. Meldefristen im Leistungsfall
Bis wann genau muss ich den Versicherungsfall melden und in welchen Abständen muss ich die andauernde Arbeitsunfähigkeit nachweisen. Auch die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer anzuzeigen.
Es handelt sich um Obliegenheiten (Vertrags- oder Rechtspflichten), die Konsequenzen auslösen, wenn sie nicht beachtet und eingehalten werden.
Die Konsequenz richtet sich nach § 28 VVG und dem Schwergrad der Obliegenheitsverletzung (vorsätzlich, grob fahrlässig, fahrlässig, schuldlos) und bedeutet eine mögliche vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers.
Der Kausalitätsgegenbeweis ist möglich. Das bedeutet, dass man beweist, dass der Versicherer zur Leistung insoweit verpflichtet ist, als die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist.
11. Meldung berufliche Veränderung
Es sind alle beruflichen Veränderungen „unverzüglich“ anzuzeigen. Es handelt sich sonst ebenfalls um Obliegenheiten, siehe Punkt 10.
12. Genehmigung der bestehenden Krankentagegeldversicherung bei Abschluss weiterer KTG-Versicherungen
Der Abschluss einer weiteren Krankentagegeldversicherung (KTG) muss vor Antragstellung beim bestehenden Unternehmen angezeigt werden. Dies gilt eigentlich auch für Krankentagegeldversicherung innerhalb einer Unfallversicherung oder AU-Klauseln in einer BU-Rentenversicherung.
Die Nichteinhaltung dieser Rechtspflicht (Obliegenheit) löst ein Kündigungsrecht aus.
13. Regelung zur regelmäßigen Anpassung (Dynamik) des Versicherungsschutzes
Die regelmäßige Erhöhung des Krankentagegeldsatzes um einen festgelegten Prozentsatz oder einen Index ohne Gesundheitsprüfung, Wartezeiten und auch im laufenden Leistungsfall.
Kriterien sind der zeitliche Abstand, der Index und die konkreten Regelungen wenn man das mehrmals nicht nutzt oder nutzen kann.
Zu unterscheiden ist auch, ob man selbst die Initiative ergreifen muss oder der Versicherer ein Angebot zur Erhöhung versendet.
14. Regelung zur individuellen Anpassung bei gestiegenem Einkommen (Karriereklausel)
Auslöser wäre eine Gehaltserhöhung oder ein gestiegener Gewinn aus Gewerbebetrieb oder selbstständiger Tätigkeit. Kriterien sind die Frist und bei Selbstständigen der Auslöser (EkSt-Erklärung oder Bescheid).
15. Verlegung des Leistungsbeginns auf einen früheren Leistungsbeginn bei Statuswechsel oder Änderung des Arbeitsvertrages
Die Regelung ist relevant, wenn sich die Dauer der Engeltfortzahlung ändert oder aus einer angestellten in eine selbstständige Tätigkeit gewechselt wird.
16. Leistung bei Kur und Rehabilitation, zum Beispiel Anschlussheilbehandlungen
Kur– und Rehabilitationsmaßnahmen sind in der Regel vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.
17. Kurortklausel
Bei Arbeitsunfähigkeit und Aufenthalt in einem Kurort ist der Versicherer leistungsfrei, außer man hätte dort seinen festen Wohnsitz. Die meisten Versicherer verzichten auf die Anwendung dieser Klausel.
18. Alkoholklausel
Ausgeschlossen ist die Leistungspflicht für Arbeitsunfähigkeiten die auf Alkoholgenuss zurückzuführen sind.
Die meisten Versicherer verzichten auf die Anwendung der Alkoholklausel, die auch sehr unspezifisch ist und den Promillewert nicht regelt.
19. Leistung bei Entgiftung und Entzug
Arbeitsunfähigkeit wegen Entgiftung oder Entzug sind ausgeschlossen.
Die Versicherer haben individuelle Regelungen, bei denen die Leistungspflicht ggf. eingeräumt wird. Es wird ggf. die Häufigkeit der Entzugsbehandlungen oder auch die Ursache der Sucht exakt geregelt.
20. Moratoriumsklausel bei solo KTG
Bei einer Moratoriumsklausel verzichtet der Versicherer auf eine Gesundheitsprüfung und schließt demzufolge Erkrankungen aus, die in einem definierten Zeittraum in der Vergangenheit behandelt wurden. Der Ausschluss wird aufgehoben, wenn in einem definierten zukünftigen Zeitraum die Behandlungsbedürftigkeit der Erkrankung nicht auftritt.
Diese Regelung findet sich in ergänzenden KTG-Versicherungen für pflichtversicherte Arbeitnehmer.
21. Kalkulation nach Art der Schadenversicherung bei nicht substitutiver Krankentagegeldversicherung
Krankentagegeldversicherung (KTG) die als ergänzende Versicherung zur GKV abgeschlossen werden, dürfen auch nach Art der Schadenversicherung kalkuliert werden. Dabei ist vorgesehen, dass der Beitrag steigt, wenn sich das Risiko durch das Älterwerden erhöht.
Ansonsten ist zwingend die Kalkulation nach Art der Lebensversicherung, also mit der Bildung von Alterungsrückstellungen, vorgeschrieben.
Eine weitere Ausnahme ist die Verlängerung über das 67. Lebensjahr hinaus.
22. Zeitliche Begrenzung
Grundsätzlich ist die Krankentagegeldversicherung zeitlich unbegrenzt. Eine Ausnahme ist die Verlängerung über das 67. Lebensjahr hinaus.
Eine weitere wäre zulässig, wenn das KTG nur ergänzende Wirkung hat, also bei Mitgliedern der GKV mit Anspruch auf Krankengeld. Aktuell bietet die PKV ergänzende Krankentagegeldversicherung mit einer Laufzeit von 5 Jahren an.
23. Kinderkrankengeld
Das Kinderkrankengeld ist eine Leistung der GKV (§ 45 SGB V). Es wird gezahlt wenn ein Kind vor Vollendung des 12. Lebensjahres erkrankt ist und ein Elternteil zum Beispiel wegen der Pflege nicht arbeiten gehen kann.
Das Kinderkrankengeld wird für die Dauer von 10 Tagen bis maximal 25 Tage pro Kalenderjahr bzw. wenn beide Elternteile berufstätig oder das Mitglied alleinerziehend ist.
Es gibt aber in § 616 BGB auch eine Verpflichtung des Arbeitgebers Urlaub zu gewähren und viele Tarifverträge haben spezifische Regelungen.
24. Leistungen bei Schwangerschaft
Einige Tarife sehen pauschale Entbindungsgelder vor.
25. Leistungen im Mutterschutz
Die Leistung im Mutterschutz und bei Entbindung ist seit dem 11.04.2017 zufolge einer Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) neu geregelt. Der Gesetzgeber hat in § 192 Abs. 5 VVG die Leistung während der Mutterschutzfristen subsidiär geregelt, von der die PKV-Versicherer zum Nachteil des Versicherungsnehmers nicht abweichen dürfen.
Eltern- und Mutterschaftsgeld bzw. das reduzierte Gehalt (um 15 Euro pro Tag) werden als Einkommen abgezogen.
26. Steuerliche Behandlung
Das Krankengeld der GKV unterliegt dem Progressionsvorbehalt. Das Krankentagegeld der PKV ist steuerfrei.
Urteil vom 13.11.2014, BFH (Bundesfinanzhof), Az.: III R 36/13
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