Risikozuschlag in der Privaten Krankenversicherung

Das Wichtigste zum Risikozuschlag in Kürze

• Die tatsächlichen Kosten für die private Krankenversicherung sind immer auch vom individuellen Krankheitsrisiko abhängig.
• Private Versicherer erheben daher bei Bedarf Risikozuschläge.
• Wie hoch das individuelle Risiko ist, wird im Zuge der Antragstellung anhand einer Risikoprüfung ermittelt.
• Der Risikozuschlag kann sich für Versicherte auf 10 bis 20 Prozent des Normalbeitrags belaufen, in Einzelfällen auch mehr.

Was sind Risikozuschläge bei der privaten Krankenversicherung?

Der Risikozuschlag ist eine Erhöhung bei der Beitragskalkulation (auch Beitragszuschlag genannt) für Antragsteller und Antragstellerinnen mit höherem Krankheitsrisiko. Die Höhe des zusätzlichen Beitragszuschlages wird auf Basis der Gesundheitsprüfung für den Eintritt in die PKV erfasst. So stellen die privaten Versicherer sicher, dass das Versicherungskollektiv geschützt wird.

In der privaten Krankenversicherung (PKV) prüft der Versicherer schon bei Antragstellung (z.B. durch Gesundheitsfragen), ob der gesundheitliche Zustand der zu versichernden Person normal ist oder ob durch ein erhöhtes Risiko ein Risikozuschlag erhoben wird. Diesen Vorgang nennt man Risikoprüfung .

Ein vom Versicherer verlangter bzw. angebotener Risikozuschlag muss vom Versicherungsnehmer erneut unterzeichnet werden, sofern er das Angebot des Versicherers annehmen möchte.

Die Dauer des vereinbarten Risikozuschlages hängt in der Regel von der Art des erhöhten Risikos (z.B. der Vorerkrankung) ab. Unterschieden wird zwischen dem dauerhaften Risikozuschlag und dem zeitlich begrenzten Risikozuschlag.

Fällt im Laufe der Zeit die Begründung eines Risikozuschlages fort, so kann durch den Versicherungsnehmer beantragt werden, diesen dauerhaft entfallen zu lassen.

Über die Krankenversicherung hinaus findet der Risikozuschlag auch in anderen Personenversicherungen (z.B. Berufsunfähigkeit) und in der Sachversicherung Anwendung.

Warum werden Risikozuschläge in der PKV erhoben?

Private Krankenversicherungen funktionieren nach dem sogenannten Äquivalenzprinzip. Dieses Prinzip bedeutet: Die Beitragseinnahmen sollen die zu erwartenden Ausgaben für Therapien und Medikamente für alle Versicherte möglichst abdecken. Die Versicherten kommen so selbst für die Leistung auf, die er oder sie selbst beanspruchen.

Dabei gilt: Relevant ist nur das Krankheitsrisiko einer Person zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Risiken, die erst später entstehen – etwa aufgrund einer Erkrankung oder eines neuen risikobehafteten Hobbys, wirken sich nicht auf die Beitragshöhe aus.

Unter welchen Bedingungen und wie hoch ein Risikozuschlag zum Beitrag anfällt ist dabei aber von Anbieter zu Anbieter unterschiedlich.

Wann erhebt die PKV einen Risikozuschlag?

Private Krankenversicherer können einen Risikozuschlag für Beiträge in folgenden Fällen erheben:

• bei bereits bestehenden Vorerkrankungen
• bei Erbkrankheiten in der Familie
• bei Über- oder Untergewicht
• bei beruflichen Tätigkeiten mit erhöhtem Risiko für die Gesundheit
• bei Rauchern
• bei häufigem Alkoholgenuss (Alkoholklausel)
• bei gefährlichen Freizeitaktivitäten (zum Beispiel Motorradfahren)

Die genauen Fragen zur Gesundheit und die Liste der Vorerkrankungen, die sich für Versicherungsnehmer auf den Risikozuschlag auswirkt, ist dabei von Anbieter zu Anbieter verschieden und reicht von Diabetes, Bluthochdruck und Herz-Kreislauf-Störungen über Allergien und Sehstörungen bis hin zu psychischen Problemen.

Risikozuschlag bei der PKV: Wie hoch kann er ausfallen?

Jede private Versicherung geht bei der Berechnung der Risikozuschläge anders vor. Der Zuschlag kann sich aber durchaus auf zehn bis 20 Prozent des Normaltarifs belaufen – stets in Abhängigkeit vom individuell ermittelten Risiko. Somit können erhebliche Mehrkosten auf Versicherte zukommen.

Liegt der Grundbeitrag beispielsweise bei 500 Euro monatlich, kann der Risikozuschlag 50 bis 100 Euro im Monat betragen.

Wie wird der Risikozuschlag in der PKV ermittelt?

Um das individuelle Risiko jedes Einzelnen abschätzen zu können und den Beitragszuschlag zu ermitteln, führen die privaten Krankenversicherer Gesundheitsprüfungen durch, wenn sich jemand privat krankenversichern möchte. Egal ob Angestellte, Beamte und Beamtinnen, Studierende oder Selbstständige. Dieses Prinzip gilt auch beim Tarifwechsel von Versicherten in einer höherwertigen Tarif innerhalb der Gesellschaft.

Diese Risikoprüfung finden in der Regel im Rahmen der Antragstellung in Form von Gesundheitsfragen statt. Natürlich unter Einhaltung von Datenschutz-Richtlinien.

Die Beantwortung der Gesundheitsfragen wirkt sich auf die Höhe der Beiträge aus und kann zu Risikozuschlägen auf den Beitrag führen. Je nach Vorerkrankung kann es sogar sein, dass die Antragstellenden von der PKV abgelehnt werden müssen.

Gesundheitsprüfung bei der PKV: Wie läuft sie ab?

Der Fragenkatalog für die Gesundheitsprüfung variiert von privater Krankenversicherung zu privater Krankenversicherung. Auch in Bezug auf die abgefragten Zeiträume gibt es große Unterschiede der Anbieter. Die meisten privaten Krankenversicherer verlangen Angaben zu den letzten drei oder fünf Jahren vor Antrag.

Bei Suchterkrankungen und psychischen Erkrankungen können auch Informationen auf Zehn-Jahres-Basis gefordert werden, während es bei körperlichen und geistigen Behinderungen sowie bei schweren Erkrankungen wie HIV zumeist keine Zeitbegrenzung gibt. Wer irgendwann in seinem Leben unter einer Depression gelitten hat, muss dies im Antrag also angeben, und zwar unabhängig davon, wie lange die Erkrankung bereits zurückliegt.

Was will die PKV alles über mich wissen?

Folgende Angaben werden in Gesundheitsprüfungen privater Krankenversicherer vor allem abgefragt:

• Körpergröße und Gewicht
• Zustand von Zähnen/Kiefer
• Hör- und Sehvermögen
• Arbeitsfähigkeit beziehungsweise Arbeitsunfähigkeit
• erfolgte ambulante und stationäre Untersuchungen und Behandlungen
• Kuraufenthalte
• aktuelle oder frühere Krankheiten (auch Unfallfolgen)
• aktuelle oder frühere psychotherapeutische Behandlungen (auch Suchtbehandlungen)
• Behinderungen, Gebrechen, Organfehler etc.

Darüber hinaus möchte die private Krankenversicherung immer wissen, ob bereits Anträge durch andere private Versicherer abgelehnt oder Verträge gekündigt wurden. Ist das der Fall, ist eine private Krankenversicherung sehr schwierig, wenn nicht sogar unmöglich.

Muss ich meinem Antrag Unterlagen beifügen?

Sofern Sie die in der Gesundheitsprüfung gemachten Angaben mit Unterlagen (Arztberichten etc.) untermauern können, sollten Sie diese Ihrem Antrag beifügen. In der Regel werden die behandelnden Ärzte und Ärztinnen in einer Antragsklausel jedoch von ihrer Schweigepflicht entbunden, sodass die PKV bei Bedarf auch selbst Details zu Krankheiten und Behandlungen in Erfahrung bringen kann.

Was geschieht bei Falschangaben in der Gesundheitsprüfung?

Beantworten Sie Fragen in der Gesundheitsprüfung stets vollständig und korrekt. Sollten Sie in einem Punkt unsicher sein, geben Sie dies an, damit die PKV gegebenenfalls selbst aktiv werden und Informationen einholen kann.

Werden Vorerkrankungen bewusst verschwiegen oder andere falsche Angaben zum Gesundheitszustand gemacht, spricht man in der Versicherung von einer Verletzung der Anzeigepflicht. In diesem Fall kann die Versicherung vom Vertrag zurücktreten und bereits geleistete Zahlungen von Ihnen zurückfordern – mindestens kommt es jedoch zu einer Anpassung der Versicherungskonditionen und damit verbunden zu Nachforderungen.

Wie genau private Krankenversicherungen mit Falschangaben umgehen, hängt immer auch von der Schwere des Verstoßes sowie von der internen Geschäftspolitik der PKV-Anbieter ab. Gehen Sie hier kein unnötiges Risiko ein, sondern machen Sie im Zweifel lieber ein paar Angaben zu viel als zu wenig.

Gibt es Alternativen zum Risikozuschlag?

Wer trotz gesundheitlicher Risiken günstig in die private Krankenversicherung aufgenommen werden möchte, hat immer die Möglichkeit eines Leistungsausschlusses.

Bei einem Leistungsausschluss wird im Vertrag eindeutig festgelegt, welche Gesundheitskosten von der PKV nicht erstattet werden. Das bedeutet: Die Kosten für diesen Leistungsbereich müssen dann vom Versicherten selbst getragen werden. Der Beitrag mag dann zwar günstiger sein, allerdings ist der Versicherungsschutz nicht mehr ausreichend.

Beispiel für einen Ausschluss von Versicherungsleistungen: Der Antragsteller oder die Antragstellerin hatte in der Vergangenheit mehrere Bandscheibenvorfälle. Die PKV erhebt entweder einen Risikozuschlag oder schlägt einen Leistungsausschluss vor, bei dem alle Behandlungen, die mit den Bandscheibenvorfällen im Zusammenhang stehen, aus eigener Tasche bezahlt werden müssen.

Lohnt sich der Leistungsausschluss?

Der Leistungsausschluss ist daher in der Regel weder sinnvoll noch empfehlenswert. Er kann jedoch im Nachhinein wieder aufgehoben werden – nämlich dann, wenn die Gründe für den Leistungsausschluss aus ärztlicher Sicht nicht mehr gegeben sind, also kein erhöhtes Risiko mehr besteht. Normalerweise regelt jeder private Versicherer individuell, ab wann solch eine Überprüfung frühestens möglich ist.

Kann die private Krankenversicherung meinen Antrag auch ablehnen?

Private Krankenversicherungen lehnen Anträge dann ab, wenn das Risiko unverhältnismäßig hoch ist. In diesem Fall sollten Sie auf den Wechsel der Versicherung ganz verzichten.

Wenn Sie unsicher sind, ob eine PKV von Ihnen Risikozuschläge erheben würde und wie hoch diese ausfallen könnten, stellen Sie am besten Probeanträge bei verschiedenen Anbietern und vergleichen Sie die Angebote sorgfältig miteinander. In einem Probeantrag müssen Sie nicht angeben, ob Sie bereits einen Antrag bei einem anderen Versicherer gestellt haben, während dies bei einem richtigen Antrag Pflicht ist.

Auch ein unabhängiger Versicherungsvermittler kann Sie bei der Suche nach einer günstigen PKV unterstützen, indem er anonymisierte Risikovoranfragen stellt und Ihnen individuell Empfehlungen ausspricht.

Fazit: PKV-Tarife immer sorgfältig vergleichen!

Auch bei erhöhtem Gesundheitsrisiko muss die private Krankenversicherung nicht teuer sein. Wer gezielt Probeanträge einreicht und Angebote sorgfältig miteinander vergleicht, kann trotz umfangreicher medizinischer Versorgung viel Geld sparen. Gleichzeitig gilt: Summieren sich mehrere Erkrankungen zu einem unverhältnismäßig hohen Risikozuschlag, ist der Wechsel in einen anderen Tarif beim gleichen Versicherer in der Regel die bessere Wahl.