Sozialtarife der PKV: Was sind Standardtarif, Basistarif und Notlagentarif?

Für Rentner, deren PKV-Vertrag vor dem 01.01.2009 (siehe Versicherungsbeginn in der Police vor dem 01.01.2009) abgeschlossen wurde, steht zum Beispiel der Standardtarif STN zur Verfügung, wenn die Altersversorgung oder Arbeitskraftsicherung nicht ausreichen, um die bisherigen PKV-Tarife fortzuführen.

Für nach dem 31.12.2008 abgeschlossene Verträge, übernimmt der Basistarif BTN diese Funktion, der aber darüber hinaus noch anderen Personenkreisen Versicherungsschutz ermöglichen soll.

Bei einer wirtschaftlichen Notlage könnte es dazu kommen, dass Sie die Beiträge nicht bezahlen können. Die PKV kann Sie aber nicht mehr, so wie es vor dem 01.01.2009 der Fall war, kündigen, so dass Sie nicht mehr versichert sind. Seit dem 01.08.2013 gilt in diesem Fall der Notlagentarif NTL.

Rahmenbedingungen Standardtarif

STN – Standardtarif – ist ein Bisextarif, der allen Kunden zur Verfügung steht, die ihre PKV vor dem 01.01.2009 (Datum der Policierung) abgeschlossen haben. In die Unisexwelt ist der Standardtarif STN nicht überführt worden. Das führt zu der Problematik, dass man nach Ansicht der Mitgliedsunternehmen des PKV Verbandes nach einem Tarifwechsel von Bisex nach Unisex nicht mehr in den Standardtarif STN zurück wechseln kann. Hierzu gibt es auch andere Sichtweisen. Das Thema ist strittig und noch nicht gerichtlich entschieden.

Strittig ist auch, ob der Standardtarif STN einen Tarifwechsel nach § 204 VVG darstellt oder ein eigenständig erworbenes Recht an sich ist. Ist es ein Tarifwechsel, kann der Versicherer einen Risikozuschlag für Mehrleistungen verfügen. Eine Mehrleistung könnte der geringere Selbstbehalt sein. Ist es kein Tarifwechsel, dann wäre das unzulässig.

Etwaige Erschwerungen aus dem vorherigen Tarif, wie ein versicherungsmedizinischer Zuschlag, werden in der gleichen prozentualen Höhe fortgeführt. Ein bestehender Leistungsausschluss wird für die Dauer der Versicherung im Standardtarif in einen Risikozuschlag umgewandelt.

Sicher ist: Wer seine Police vor dem 01.01.2009 gekauft hat, der hat Zugang zum Standardtarif – branchenintern gerne auch als die GKV der PKV bezeichnet.

Zusatzversicherungen sind möglich, allerdings verliert man dann das Privileg, dass der Beitrag auf den Höchstbeitrag der GKV (2021: [gkvHoechstbeitragKVEuro] Euro) gedeckelt wird.

Für Ehepartner gilt ein gemeinsamer Höchstbeitrag in Höhe von 150% des Höchstbeitrags der GKV (2021: 1.059,42 Euro).

Beiträge Standardtarif STN

Die hier abgebildeten Beiträge sind die Beiträge für das jeweilige erreichte Alter, in dem Sie den Standardtarif in Anspruch nehmen. Davon wird der Anrechnungsbetrag, also der monatliche Gegenwert der bis dahin gebildeten Alterungsrückstellung, abgezogen. Ihr Beitrag darf dann gemäß der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung nicht unter den Beitrag sinken, der für Ihr ursprüngliches Eintrittsalter gilt. Hierbei gilt aber, dass nur die Erwachseneneintrittsalter berücksichtigt werden.

Ist der Beitrag erreicht, wird die anzurechnende Alterungsrückstellung gekappt und in einer Restdeckungsrückstellung reserviert, aus der dann die zukünftigen Beitragsanpassungen solange limitiert werden, bis die Restdeckungsrückstellung verbraucht ist.

Zusätzlich gilt aber beim Standardtarif die Absenkung bis zum halben Beitrag für das jüngste Eintrittsalter eines Erwachsenen (21).

Aus diesem Grund sind langjährig PKV Versicherte, die aus hochwertigen Krankenversicherungstarifen in den Standardtarif wechseln, meist zu sehr günstigen Beiträgen auch im Vergleich zur GKV versichert.

Für Beamte gibt es den Standardtarif als STB mit 20%, 30% und 50%. Der Beitrag wird dann anteilig berechnet.

Beachten Sie bei oben gezeigtem Beispiel, dass der Anrechnungsbetrag auf der Basis der Historie des tatsächlichen Vertragsverlaufs deutlich niedriger ausfallen kann:

• Bei Frauen fällt er regelmäßig geringer aus, als bei Männern.
• Lange Versicherungsdauern in Einsteiger-Grundschutztarifen oder besonders preiswerten Tarifen, führen auch zu geringeren Anrechnungsbeträgen.
• Tarife mit hoher Selbstbeteiligung bilden oft einen geringeren Anrechnungsbetrag.
• Kompakttarife bilden geringere Anrechnungsbeträge als Modultarife.

Faustformel: Je geringer der Tarifbeitrag – verursacht durch den Kauf von hohen SB oder Grundschutztarifen – je geringer der Anrechnungsbetrag auf den STN. Je höher fällt der Beitrag im STN aus.

Basistarif BTN

Für Beamte heißt der Basistarif (BTB) und für die klassischen PKV Versicherten (BTN).
Die Mindestvertragsdauer beträgt analog der GKV 18 Monate, außer bei den SB-Stufen.

Zugangsberechtigt sind:

• Alle freiwillig versicherten Mitglieder der GKV, innerhalb von 6 Monaten nach dem Statuswechsel.
• Nicht Versicherte mit Wohnsitz in Deutschland, außer Asylbewerber, Flüchtlinge und bestimmte Fälle des Sozialrechts.
• Beamte, die einen die Beihilfe ergänzenden Versicherungsschutz benötigen.
• Alle PKV Versicherten, die nach dem 31.12.2008 Ihr PKV abgeschlossen haben, also der neuen Welt der PKV (mit Übertragungswert) angehören. Sie können jederzeit in den Basistarif wechseln.
• PKV-Versicherte, die sich vor dem 01.01.2009 privat krankenversichert haben, also der alten Welt der PKV zuzuordnen sind, wenn Sie
  • das 55. Lebensjahr vollendet haben oder
  • eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen oder
  • ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften beziehen oder
  • hilfebedürftig im Sinne des Sozialrechts (SGB II – Grundleistung für Arbeitssuchende und SGB XII Grundleistung als Sozialhilfe)

Leistungsumfang“]
Der Umfang entspricht dem Umfang der GKV. Der Versicherungsnehmer ist Selbstzahler beim Arzt und Zahnarzt und erhält eine Rechnung gemäß Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Als Versicherter des Basistarifs wird an der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung teilgenommen.
Die Erstattungssätze sind abweichend von § 75 SGB V auf der Basis eines Vertrages zwischen dem PKV-Verband für seine Mitgliedsunternehmen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV).
Ärzte GOÄ:
Persönliche Leistung 1,2-facher Satz, (1,8-Fach)
Technische Leistungen 1,0-facher Satz (1,38-Fach)
Laborleistungen 0,9-facher Satz (1,16-fach)
Für Zahnärzte gilt gemäß § 75 SGB V:
persönliche Leistung 2,0-facher Satz,
Krankenhaus:
Fallpauschale nach Fallpauschalen-Gesetz und Fallpauschalen-Verordnung ggf. Tagessätze nach BPflV in Versorgungskrankenhäusern gemäß § 108 SGB V

Beiträge Basistarif BTN

Die Beitragstabelle Basistarif ist im Prinzip die des Standardtarifes. Der Basistarif ist nur teurer, weil er mit einem pauschalen Risikozuschlag von 150%, dem Zuschlag für den Übertragungswert und Zuschlägen für die Mehrleistungen (z. B. Härtefallregelung, Krankentagegeld, etc.) aus dem Tarif ST heraus kalkuliert wurde.

Eine offizielle Beitragstabelle liegt uns derzeit leider noch nicht vor.

Der Beitrag ergibt sich aber ebenso aus einer Tabelle nach Eintrittsaltern abzüglich eines Anrechnungsbetrages. Die Regelungen der KVAV (Krankenversicherungsaufsichtsverordnung) greifen ohne Besonderheiten. Der Zahlbetrag ist aber – von ganz wenigen Ausnahmen abgesehen – regelmäßig der Höchstbeitrag zu GKV. Kinder und Jugendliche bilden ebenso eine Ausnahme.

Darüber hinaus gibt es den Basistarif mit Selbstbehalten (0, 300, 600, 900, 1200 Euro). Führt ein Selbstbehalt aber nicht zu einem geringeren Zahlbeitrag, dann kann der Kunde den Selbstbehalt, wenn er ihn gewählt hatte, jederzeit abwählen. Durch die Wahl eines Selbstbehaltes ergibt sich nur in absoluten Ausnahmefällen ein Vorteil für den Versicherungsnehmer.

Verhalten beim Arzt oder sonstigem Leistungserbringer:
Der Leistungserbringer muss wissen, dass der Versicherte im Basistarif der PKV versichert ist. Der Versicherte beruft sich auf die Verpflichtung des Leistungserbringers zur vertragsärztlichen Versorgung und den Vertrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) mit dem PKV-Verband.

Die Rechnung muss außerdem die Betriebsstätten-Nummer (KV-Nummer) des Leistungserbringers enthalten.

Die Verordnungen müssen den Grundsätzen der GKV entsprechen, das gilt für Arznei, Verband-, Heil und Hilfsmittel, Fahrten und Transporte, Soziotherapie, etc.

Bei Zahnersatz gelten sozusagen die Festbeträge, wobei es hier um 50% der Regelversorgung geht und damit überwiegend um die Material- und Laborkosten.

Notlagentarif NTL

In den NTL wird man verwiesen und gelangt man durch Beitragsrückstand. Sollten Sie in die Situation von Beitragsrückständen kommen, so beachten Sie hierzu unsere speziellen Hinweise zum Mahnverfahren in der PKV, damit Sie wertvolle Rechte und Handlungsoptionen erhalten.

Eine private Krankenversicherung (PKV) kann wegen Beitragsrückstand durch den Versicherer nicht ordentlich gekündigt werden. Bei Rückstand Ihrer PKV-Beiträge von sechs Monaten werden Sie durch den Versicherer in den Notlagentarif überführt. Es ist daher klug und wenn möglich den Beitragsrückstand nicht über fünf Monate hinaus anwachsen zu lassen damit Sie weiter im normalen PKV Tarif versichert bleiben können.

Das Verfahren wird abschließend in § 193 Abs. 6 bis Abs. 9 VVG geregelt.

Wichtige Hinweise bei Zahlungsrückständen:
Bevor die Krankenversicherung in den Notlagentarif überführt wird sollte frühzeitig, auch wenn es unangenehm erscheinen mag, mit dem Versicherer oder dem zuständigen betreuenden Versicherungsvermittler, ob Versicherungsvertreter oder –Versicherungsmakler, Kontakt aufgenommen werden.

Der Versicherer wird in der Regel vor dem Beginn des Notlagentarifes die sonstigen in der Police enthaltenen Zusatzversicherungen, wie Krankentagegeld (KTG)-, Krankenhaustagegeld (KHT)-, Kurtagegeld (KUR) – und Pflegetagegelder (PTG) gekündigt haben. Das darf der Versicherer, wenn der Versicherte mit mehr als zwei Monatsbeiträgen im Rückstand ist und er qualifiziert gemahnt hat (§ 38 VVG). In den Notlagentarifwird der Versicherte nach ca. fünf Monaten Zahlungsrückstand überführt.

Den Verlust der Zusatzbausteine sollte wenn möglich vermieden werden. Das gilt auch für Ergänzungsbausteine für Wahlleistungen im Krankenhaus (gemeint sind die privatärztliche Behandlung und die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer) oder modulare Zahntarife. Ob diese Tarife und Bausteine und ggf. zu welchen Konditionen, z. B. mit Risikozuschlag und höheren Beiträgen oder Ausschlüsse, später wieder nachversichert werden können, ist von Fall zu Fall unterschiedlich.

Substitutiv sind nur die ambulanten und die stationären Leistungsbausteine.

Wichtig: Geben Sie konkret den Verwendungszweck an auf den Ihre Zahlung gebucht werden soll.

Diese Zahlung gilt für die PPV, die Pflegepflichtversicherung. Wird diese nicht gezahlt so wird vom Gesetzgeber ein Bußgeld in Höhe von bis zu 2.500 Euro, bei verheirateten 5.000 Euro fällig. Daher sollte man, anstatt das Bußgeld zu riskieren, gezielt den Beitrag für die PPV überweisen und im Verwendungszweck eintragen. Der Versicherer freut sich über diesen Verwaltungsakt nicht, dennoch ist das Ihr gutes Recht und verhindert ein hohes Bußgeld durch pünktliche Zahlung der PPV.

Gleiches gilt für das Krankentagegeld. Ist der Versicherte schon in der Notlage und wird womöglich krank, dann sollte das Krankentagegeld gezahlt werden können und das hängt von der korrekten Beitragszahlung ab.

Für GKV Versicherte gilt das weitestgehend analog.

Leistungsumfang

Sie nehmen als Versicherter im Notlagentarif an der vertragsärztlichen Versorgung teil.

Der Notlagentarif sieht Leistungen für folgende Fälle vor:

• Schmerzbehandlung
• Akute Erkrankung
• Verschlechterung chronische Erkrankung
• Schwangerschaft, Entbindung und Fehlgeburt
• Vorsorgeuntersuchung und Schutzimpfungen für Kinder und Jugendliche

Es besteht zum Beispiel kein Anspruch auf die Erstattung von Heilmitteln.
Heilpraktiker, Naturheilverfahren und Psychotherapie sind ebenfalls nicht versichert.
Es werden keine Wahlleistungen im Krankenhaus erstattet.

Es werden nur Kassenärzte, Kassenzahnärzte und Versorgungskrankenhäuser bezahlt.

Veranlasste Leistungen, wie zum Beispiel Arznei-, Verband- und Hilfsmittel, sowie Soziotherapie, Palliativmedizin, Fahrten, nur nach den Regelungen der GKV. Also u.a. AutIdem und Generika Verordnung, etc.

Ausnahme Kinder und schwanger Frauen

Bei Kinder werden auch kosten für Vorsorge, Früherkennung und Schutzimpfungen erstattet.
Schwangere Frauen erhalten die Kostenerstattung für Kosten im Zusammenhang mit Schwangerschaft, Entbindung und ggf. Fehlgeburt.

Sie sollten keine Wahlleistungen in Anspruch nehmen und keine gemischten Anstalten aufsuchen. Das sind Krankenhäuser die auch Rehabilitationsmaßnahmen durchführen und Rekonvaleszente aufnehmen. Gemischte Anstalten weisen bei Aufnahme auf Ihren Status hin. Doch das gilt nicht für eine Notfalleinweisung bzw. einen Notfalltransport in dieses Haus.

Im Notlagentarif wird kein Risikozuschlag (RZ) und kein gesetzlicher Zuschlag (GZ) erhoben. Es werden keine Alterungsrückstellungen (AR) gebildet. Vorhandene Alterungsrückstellungen (AR) werden zur Beitragsreduzierung angerechnet.

Für Beihilfeberechtigte gibt es passend zur Beihilfevorschrift entsprechende Prozenttarife. Der Beitrag liegt bei ca. 80 Euro.

Verhalten beim Arzt oder sonstigem Leistungserbringer:
Der Leistungserbringer muss wissen, dass der Versicherte im Notlagentarif versichert ist und nur Leistungen analog § 4 AsylbLG (Asylbewerberleistungsgesetz) in Anspruch nehmen kann.

Der Leistungserbringer soll die Abrechnung entsprechend erstellen und vor allem darauf achten, dass nicht alle Diagnosen in die Rechnung aufgenommen werden dürfen, sondern wirklich nur die, weswegen der Leistungserbringer aufgesucht wurde.

Außerdem muss die Rechnung seine Betriebsstätten-Nummer (KV-Nummer) enthalten.

Beiträge Notlagentarif

Der Beitrag im Notlagentarif beträgt monatlich ziemlich exakt 80 Euro. Demzufolge kann der Zahlbeitrag um bis zu 25% bis auf 60 Euro sinken, wenn die bisher gebildete Alterungsrückstellung zur Absenkung des Beitrages verbraucht wird.

Auch den Notlagentarif gibt es für Beamte mit 20%, 30% und 50%. Entsprechend reduziert sich der Zahlbeitrag. Ebenfalls beträgt die Reduzierung dann bis zu 25%.

Aus dem Notlagentarif zurück in den Ursprungstarif

Sind alle Beitragsrückstände inkl. der Mahnkosten, Säumniszuschläge, etc. ausgeglichen, wird der Vertrag ab dem 01. des übernächsten Monats in den alten Vertrag umgestellt. Wurden Alterungsrückstellungen zur Reduzierung des Beitrags bis zu 25% verwendet, so ergibt sich nach dem Ende des Notlagentarifs ein höherer Beitrag.

Herausforderung:

Mache Ärzte reagieren bei Versicherten in den Sozialtarifen (Notlagen-, Basis- oder Standardtarif) etwas negativ. Es gilt zwar ein reduzierter Rahmen für die Abrechnung aber es gilt auch ein vertragsärztlicher Versorgungsauftrag gemäß § 75 SGB V.

Der Arzt rechnet niedriger als bei anderen Privatpatienten ab. Dennoch es ist regelmäßiger und vor allem über das Quartal betrachtet mehr, als beim gesetzlich versicherten Kassenpatienten.
Er muss zwar nach den Regeln der GKV verordnen (veranlasste Leistung – Arznei-, Verband- und Hilfsmittel, sowie Soziotherapie, Palliativmedizin, Fahrten), es wird aber nicht sein Krankenkassenbudget aus dem Gesundheitsfond bei der Verordnung belastet.

Bei Versicherten des Basistarifs ist der Arzt durch den Vertrag zwischen dem PKV-Vertrag und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) verpflichtet, zum 1,2-fachen Satz der GOÄ bei persönlichen Leistungen zu behandeln.

Infolgedessen basiert das Verhalten auf einem Missverständnis, dass man zum Beispiel durch diese Information beseitigen kann.