Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung in PKV

Verträge zwischen der privaten Krankenversicherung und ihren Kunden sind rein privatrechtlicher Natur. Dies bedeutet, dass ein Versicherer einen Antragsteller – abgesehen vom Basistarif – durchaus auch ablehnen kann, wenn ihm das abzusichernde Risiko als zu groß oder zu unwägbar erscheint.

Um Letzteres herauszufinden, gibt es sowohl in der Voll- wie auch in der Zusatzversicherung einen Katalog von Gesundheitsfragen. Diese sollte man tunlichst wahrheitsgemäß beantworten, damit es auch noch Jahre nach einem Vertragsabschluss kein böses Erwachen gibt. Das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) sieht nämlich für solche Fälle ein umfangreiches Bündel an Sanktionen vor.

Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung kann eine Kündigung bedeuten!

Nach § 22 VVG kann der Versicherer einen Vertrag bei vorsätzlicher Täuschung durch den Versicherten bis zu fünf Jahre, bei vorsätzlicher und arglistiger Täuschung sogar bis zu zehn Jahre nach dessen Zustandekommen kündigen. Es handelt sich bei dieser Bestimmung um ein besonders scharfes und mitunter existenzgefährdendes Schwert, muss der Kunde im schlimmsten Fall doch alle bis dahin erhaltenen Leistungen zurückzahlen, während die bezahlten Beiträge einbehalten werden.

Patientenakte anfordern, um vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung zu vermeiden

Bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen sollte man sich auf die sichere Seite begeben. Und dazu gehört – neben der gebotenen Ehrlichkeit und möglichst einem versierten Makler, Vermittler oder Berater  – auch ein Einblick in die eigene Krankenakte. Denn mit den Jahren könnte durchaus einiges in Vergessenheit geraten sein. Über diese Akte – die es manchmal unter Verzicht auf Papier auch schon in rein digitaler Form gibt, verfügt ausschließlich der Hausarzt – nicht die Krankenkasse. Darin festgehalten sind alle Untersuchungen und Diagnosen, Therapien, Operationen, Verschreibungen sowie die Gespräche zwischen Arzt und Patient. Die Akte enthält aber darüber hinaus auch die subjektiven Wahrnehmungen und Vermutungen des Mediziners. Umso wichtiger ist es, sich vor dem PKV-Antrag Gewissheit über den Inhalt zu verschaffen.

Es handelt sich dabei um kein Entgegenkommen des Arztes, sondern um verbrieftes Patientenrecht. Dies hat nicht nur das Bundesverfassungsgericht entschieden (veröffentlicht in NJW 1999, 1777). Es steht vielmehr auch im ärztlichen Berufsrecht (§ 10 Abs. 2 MBO). Mitnehmen darf man die Akte nicht, allerdings Fotokopien zum Seitenpreis von 50 Cent verlangen. Muss eine CD von einem mobilen Datenträger gebrannt werden, kann dies mehrere Euro kosten. Die Kopien oder die CD müssen laut Gesetz sofort erstellt und nicht per Post verschickt werden. Damit wird vermieden, dass in der Praxis nachträglich Einträge verändert oder gelöscht werden.

Wer den Verdacht hegt, dass in seiner Krankenakte nicht alles mit rechten Dingen zugeht, sollte die in Zweifel gezogenen Passagen mit den Eintragungen in der so genannten Patientenquittung vergleichen. Dies ist eine Liste aller eingereichten Abrechnungen, die man sich von der Krankenkasse ausstellen lassen kann. Unbekannte Diagnosen können sich jedenfalls auf vielfältige Art in die Krankenakte einschmuggeln. Möglicherweise aufgrund einer Gefälligkeitsdiagnose – zum Beispiel um eine Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung ausstellen oder ein paar Massagen verschreiben zu können.
Oder aber der Arzt hat einfach mal den bloßen Verdacht eines Patienten notiert, an einer bestimmten Krankheit zu leiden. In der jüngeren Vergangenheit legte aber auch das Phänomen Abrechnungsbetrug oder die Arztabrechnungssoftware mediale Karriere hin.

Im August trennte sich deswegen das Klinikum Bayreuth von seinem Chefarzt für Gynäkologie und Geburtshilfe. Eine viel größere Breitenwirkung hatte jedoch im Frühjahr 2017 eine Studie des von Mitarbeitern der Technischen Universität Berlin gegründeten Iges-Instituts. Danach hatten etliche Krankenkassen Ärzte mit finanziellen Zuwendungen dazu animiert, deutlich mehr Patienten als chronisch krank zu diagnostizieren, als dies tatsächlich der Fall war. Auf diesem Weg verschafften sich die Kassen höhere Einnahmen aus dem Gesundheitsfonds. Die Aufmerksamkeit der Medien war groß, ebbte aber auch rasch wieder ab. Auf jeden Fall wirft dieser Skandal ein Schlaglicht auf die Frage, warum eine Kontrolle der Krankenakte vor einem PKV-Antrag unerlässlich ist.

Wegen VVA vor Gericht

Den Beweis einer arglistigen Täuschung vor Gericht zu führen, wenn die ausgefüllten Gesundheitsfragen nicht mit der Realität übereinstimmen, fällt den Versicherern nach Ansicht der meisten Juristen schwer – deshalb meiden die meisten Versicherer diese Argumentation auch. Die „nur“ vorsätzliche Täuschung nach § 22 VVG berechtigt jedoch auch zur Kündigung, weswegen diese deutlich öfter als Trumpf ausgespielt wird. Was dem betroffenen Kunden dann am Ende des Tages bleibt, ist der Weg in den Basistarif. Dieser bietet Leistungen auf dem Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung und ist hinsichtlich der Prämie auf den Höchstbeitrag in der GKV gedeckelt.

Am besten kommt ein Kunde allerdings weg, wenn der Versicherer lediglich grobe Fahrlässigkeit moniert. Dann wird er zwar einen Risikozuschlag von zumeist 30 % auf die Gesamtprämie fordern, doch dieser verliert bei näherer Betrachtung an Schrecken. Denn der Risikozuschlag wird bis zu einer bestimmten Höchstgrenze vom Arbeitgeber als Teil der Versicherungskosten bezuschusst (Arbeitgeberanteil, AGA) und ist darüber hinaus über das BEG steuerlich abzugsfähig.

Zudem gilt grundsätzlich: Ein Risikozuschlag kann während der Versicherungszeit auch überprüft werden. Das macht immer dann Sinn, wenn sich über mehrere Jahre hinweg keine Auffälligkeiten bezüglich des betreffenden Risikos ergeben. Lässt sich Ausheilung ärztlich bescheinigen, dann kann man als Kunde verlangen, dass der Beitragszuschlag reduziert wird. Die Rechtsgrundlage für ein solches Begehren bildet der § 41 VVG.