Private Krankenversicherung: Zahnarzt-Leistungen und Kostenübernahme

Private Krankenversicherung & Zahnarzt: Das Wichtigste in Kürze

• Die Zahnarzt-Leistungen der PKV sind für Patienten und Patientinnen in der Regel höher als die der gesetzlichen Krankenversicherung
• Ausschlaggebend ist der gewählte Zahntarif: Die Erstattungshöhe für Zahnleistungen bewegt sich für Privatversicherte beispielsweise zwischen 60 und 100 Prozent, prophylaktische Maßnahmen und Zahnreinigung werden zumindest anteilig übernommen.
• In den ersten Versicherungsjahren greift in den Tarifen der PKV eine sogenannte Zahnstaffel, die die Erstattungshöhe zusätzlich limitiert, bevor der Tarif für Privatversicherte voll greifen kann.

Welche Vorteile haben Privatversicherte beim Zahnarzt?

Privat Versicherte können nicht nur den Leistungsumfang, sondern auch den Beitrag selbst beeinflussen. Während die GKV nach dem Solidarprinzip funktioniert, also alle Beitragszahler für die Leistungen sämtlicher Versicherten aufkommen, kalkuliert die private Krankenversicherung individuell. Dazu wird der Versicherungsbeitrag nicht auf der Grundlage des Einkommens eines Versicherten berechnet, sondern nach persönlichen Kriterien:

• Je früher Sie Mitglied der PKV werden, desto niedriger ist der Beitrag, da die Wahrscheinlichkeit von gesundheitlichen Problemen mit dem Alter steigt – es zählt also das individuelle Risiko.
• Je höher die gewünschten Leistungen sind, desto höher steigt der Beitrag.
• Je mehr Sie von den anfallenden Kosten im Rahmen einer Selbstbeteiligung aus eigener Tasche tragen, desto günstiger der Beitrag.

Für den Zahnarzt bedeuten Zahnbehandlungen bei einem Privatpatienten, dass er einen Vertrag über bestimmte Leistungen mit dem Versicherten eingeht – nicht mit der Krankenkasse. Er kann Honorare berechnen, die in der GKV, die vor allem im Bereich Zahnersatz mit Festzuschüssen für die Regelversorgung kalkuliert, nicht vorgesehen sind. Damit können höherwertige Materialien verwendet, aber auch Lösungen wie Implantate genutzt werden. Vor diesem Hintergrund ist es nicht verwunderlich, dass Privatpatienten beim Zahnarzt gerne gesehen sind und bei der Terminvergabe oft genug bevorzugt werden.

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Wie unterscheiden sich die Leistungen von GKV und PKV beim Zahnarzt?

Im Gegensatz zu den individuellen Vereinbarungen, die eine private Krankenversicherung mit ihren Versicherten trifft, sieht die gesetzliche Krankenversicherung eine pauschale Regelung vor – die sogenannte Regelversorgung. Hiermit sind alle medizinisch notwendigen Leistungen beschrieben. Welche Leistungen konkret darunterfallen, wird vom Gemeinsamen Bundesausschutz der Zahnärzte und Krankenkassen ermittelt. Es geht zum Beispiel beim Zahnersatz um eine ausreichende, zweckmäßige, aber eben auch wirtschaftliche Versorgung, die ästhetischen Aspekten nur eingeschränkt Rechnung trägt.

Beispiel: Verblendung von Zahnkronen oder -brücken

Wünscht ein Patient oder eine Patientin eine Vollverblendung seines oder ihres Zahnersatzes, also die komplette Ummantelung der Krone oder Brücke mit Keramik oder Kunststoff, dann gilt dies für die gesetzliche Krankenversicherung grundsätzlich als privat zu bezahlende Leistung. Hier ist es medizinisch ausreichend, wenn der Zahnersatz aus Metall gefertigt wird. Es sei denn, es ist ein Zahn im Sichtbereich zu ersetzen. Dann kann eine Teilverblendung ausgeführt werden, ohne dass der Patient oder die Patientin deswegen Mehrkosten befürchten muss.

Darüber hinaus schreibt der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung dem Zahnarzt einige Bedingungen vor, unter denen eine Kostenübernahme für bestimmte Maßnahmen erfolgen kann, wie zum Beispiel:

Parodontosebehandlung

Alle zwei Jahre darf der Zahnarzt eine Früherkennungsuntersuchung (PSI) durchführen, um einer entstehenden Parodontose entgegenzuwirken. Die Parodontose-Zahnbehandlung wird nämlich von der gesetzlichen Krankenversicherung nur bezahlt, sofern die Tasche, also der Spalt zwischen Zahnfleisch und Taschenboden, tiefer als 3,5 mm ist.

Wurzelbehandlungen

Diese Art der Zahnbehandlung wird von der gesetzlichen Versicherung nur bezahlt, sofern

• der Zahn keine verkrümmten Wurzelkanäle aufweist, sodass die Behandlung bis zur Wurzelspitze reibungslos verlaufen kann,
• sich mit dem Zahn die Frei-End-Situation umgehen lässt,
• eine komplette Zahnreihe bestehen bleibt oder
• der betroffene Zahn für einen Zahnersatz benötigt wird.

Grundsätzlich arbeitet die gesetzliche Krankenversicherung mit sogenannten Fallpauschalen: Für die unterschiedlichen Leistungsfälle werden Festzuschüsse auf der Grundlage der durchschnittlichen Kosten ermittelt. Diese befundbezogenen Zuschüsse beinhalten wenigstens 50 Prozent der Kosten, können aber auf 70 steigen, sofern die Zähne kontinuierlich gepflegt und die empfohlenen Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt in Anspruch genommen werden. Fakt ist: Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung müssen mit höheren Zuzahlungen rechnen – und das schon bei der Regelversorgung. wünschen sie eine höherwertige Versorgung durch den Zahnmediziner, sind diese Mehrleistungen generell privat zu tragen.

Welche Kosten übernimmt die PKV bei Zahnleistungen?

Neben akuten Behandlungen bei Schmerzen an den Zähnen übernimmt eine private Krankenversicherung eine ganze Reihe weiterer Kosten für Zahnleistungen – Umfang und Höhe hängen vom jeweiligen Tarif ab. Die wichtigsten Punkte:

Kontrolluntersuchungen

Nicht nur bei Zahnschmerzen empfiehlt sich der Besuch und die Behandlung in der Zahnarztpraxis. Die angeratenen jährlichen Kontrolluntersuchungen zum Schutz der Zähne und des Zahnbettes, etwa um Karies frühzeitig zu entdecken, trägt die private Krankenversicherung in der Regel in fast allen Tarifen komplett.

Zahnbehandlung zum Zahnerhalt

Auch Behandlungen an den Zähnen wie kleine Füllungen gehören zum Leistungsumfang, dabei variieren die Kosten je nach verwendetem Material: Für normale Kompositfüllungen sind von 30 bis 80 Euro einzuplanen, Füllungen aus Keramik kosten durchaus bis zu 400 Euro – hier kommt die private Versicherung ebenfalls meist zu 100 Prozent auf.

Prophylaxe & professionelle Zahnreinigung

Derartige vorbeugende Zahnbehandlungen sind in der privaten Krankenversicherung regelmäßig erstattungsfähig. Für die professionelle Zahnreinigung fallen beispielsweise Kosten in Höhe von 80 bis 120 Euro an, die im Gegensatz zur GKV ebenfalls ein- bis zweimal im Jahr erstattungsfähig.

Zahnersatzmaßnahmen

Müssen Zähne aufgrund von Krankheiten des Zahns entfernt werden, ist der Zahnhalteapparat beschädigt oder nehmen die Zähne nach einem Unfall Schaden, erstattet die private Krankenversicherung die notwendige Zahnersatzmaßnahme zum vereinbarten Prozentsatz. Einschränkungen in Bezug auf die verwendeten Materialien gibt es in den Volltarifen nicht, allerdings bestimmen das die zugrundeliegenden Tarifdetails. Die private Krankenversicherung beteiligt sich zu 60 bis 100 Prozent an den Kosten, sofern nicht eine weitere Limitierung zu berücksichtigen ist.

Kieferorthopädie

Für kieferorthopädischen Zahnbehandlungen sieht die private Krankenversicherung für ihre Kunden und Kundinnen eigene Erstattungssätze, aber auch Altersgrenzen vor. Auch hier entscheiden die konkreten Tarifbestimmungen über die Höhe der Kostenübernahme, die sich meist zwischen 70 und 100 Prozent bewegt – in der Regel, sofern die Maßnahme vor Vollendung des 18. oder 21. Lebensjahres begonnen wurde.

Rechenbeispiel Zahnersatzmaßnahme: Implantat

Für einen fehlenden Zahn in der Front, also im vorderen Sichtbereich, soll ein Implantat aus Titan mit einer teilweise aus Keramik bestehenden Krone eingesetzt werden. Für das Implantat selbst fallen Material- und Röntgenkosten sowie das Honorar des Zahnarztes in Höhe von 2.000 Euro an. Die Krone schlägt mit 600 Euro zu Buch, insgesamt sind also 2.600 Euro für den Zahnersatz einzuplanen.

Kostenübernahme in der GKV:

Gesetzlich Versicherte haben keinen Anspruch auf die Erstattung der Kosten für das Implantat, die Krankenkasse beteiligt sich lediglich an den Kosten für die Zahnkrone. Dafür wird ein Zuschuss bezahlt, der sich abhängig vom Sichtbereich und dem individuellen durch regelmäßige Zahnarztbesuche verdienten Bonus auf einen Betrag zwischen 204 und 342 Euro belaufen kann. Es ergibt sich also folgende Rechnung:

Gesamtkosten: 2.500 Euro

Zuschuss GKV: 342 Euro (maximal)

Eigenanteil: 2.158 Euro

Wollen gesetzlich Versicherte eine höhere Kostenübernahme und bessere Leistungen in der Zahnarztpraxis und der Wechsel in die PKV ist nicht möglich, dann ist es für sie ratsam eine Zahnzusatzversicherung abzuschließen.

Kostenübernahme in der privaten Krankenversicherung:

Die private Krankenversicherung leistet sowohl für das Implantat als auch für die Krone – und das zu dem tariflich vereinbarten Anteil. Dieser kann sich für Zahnersatz zwischen 60 und 80 Prozent bewegen, in diesem Beispiel gehen wir von 75 Prozent der anfallenden Kosten aus. Die Rechnung sieht dann wie folgt aus:

Gesamtkosten: 2.500 Euro

./. Erstattung 75 %: 1.875 Euro

Eigenanteil: 625 Euro

Die private Krankenversicherung übernimmt also einen Großteil der Kosten, sodass sich der vom Versicherten selbst zu tragende Kostenanteil für ein Implantat mit Krone auf 625 Euro reduziert. Im Vergleich dazu sind Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung mit Kosten von mehr als 2.100 Euro deutlich schlechter gestellt.

Worauf sollte man bei der Wahl der PKV bei Zahnleistungen achten?

Leistungsumfang in der privaten Krankenversicherung

Die versicherbaren Leistungen durch den Zahnarzt sind aufgeteilt in die Bereiche:

• Zahnprophylaxe
• Zahnbehandlungen
• Zahnersatz
• Kieferorthopädie

Achten Sie darauf, dass die Bereiche entsprechend Ihren Vorstellungen abgedeckt sind.

Erstattungshöhe in der privaten Krankenversicherung

Je nach Versorgungbereich legt die private Krankenversicherung Erstattungssätze fest. Während bei Zahnbehandlungen zwischen 70 und 100 Prozent üblich sind, werden für Zahnersatz in der Regel niedrigere Sätze definiert. Nur die sehr guten Tarife weisen hohe Erstattungssätze auf.

Zahnstaffel der privaten Krankenversicherung

In diesem Zusammenhang spielt auch die sogenannte Zahnstaffel, die weitere Erstattungsgrenzen für die ersten Versicherungsjahre vorsieht, eine wichtige Rolle: Je höher die Erstattungsgrenze in den ersten Jahren vor allem für Zahnersatz liegt, desto besser der Tarif der Krankenversicherung.

Gebührenbegrenzung

Der Zahnarzt berechnet sein Honorar nach der GOZ, also der Gebührenordnung für Zahnärzte. Viele Tarife begrenzen die Leistungen auf den Höchstsatz der GOZ. Wollen Sie einen Spezialisten konsultieren, der ein darüberhinausgehendes Honorar berechnet, müssen Sie den überschießenden Teil der Kosten für die Zahnbehandlungen selbst tragen. Wählen Sie in diesem Fall einen Tarif, der auch über den GOZ-Höchstsatz hinaus erstattet.

Altersgrenzen in der privaten Krankenversicherung

Die private Krankenversicherung begrenzt die Kostenübernahme für die Kieferorthopädie in der Regel auf eine bestimmte Altersgruppe – meist liegt die Grenze bei einem Alter von 18 oder 21 Jahren. Wollen Sie auch im späteren Alter abgesichert sein, gibt es aber auch Tarife, die Kieferorthopädie für Erwachsene beinhalten.

Wie funktioniert die Kostenübernahme in der privaten Krankenversicherung für Zahnleistungen?

Im Gegensatz zur gesetzlichen nutzt die private Krankenversicherung das Kostenerstattungsprinzip. Darunter ist folgende Verfahrensweise zu verstehen:

• Sie gehen mit dem Zahnarzt einen Vertrag über die angedachten Leistungen, wie beispielsweise Zahnbehandlungen oder Zahnersatz, ein.
• Der Zahnarzt führt die Leistungen aus und stellt sie Ihnen entsprechend der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) in Rechnung.
• Sie begleichen die Rechnung direkt an den Zahnarzt und übersenden sie Ihrer privaten Krankenversicherung zur Kostenerstattung.
• Die private Krankenversicherung prüft die ordnungsgemäße Erstellung der Rechnung, die Höhe der in Ihrem Tarif vereinbarten Kostenübernahme und überweist Ihnen den Erstattungsbetrag.

Wann muss der privaten Krankenversicherung ein Heil- und Kostenplan eingereicht werden?

Grundsätzlich ist es sinnvoll, vor Beginn einer aufwändigen Behandlung einen Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt erstellen zu lassen. Hier legt der Zahnarzt explizit dar, welche Zahnbehandlungen er durchführen will, welcher Zahnersatz geplant ist und wie hoch die Kosten dafür ausfallen werden. Die private Versicherung prüft den Vorgang und teilt Ihnen mit, welche Kosten sie in welchem Umfang tragen wird. Damit können Sie kalkulieren und gehen auf Nummer sicher.

Gibt es Leistungsbegrenzungen für Privatpatienten beim Zahnarzt?

Die sogenannte Zahnstaffel stellt neben der Erstattungshöhe eine zusätzliche Leistungsbegrenzung in der privaten Krankenversicherung dar – und zwar in den ersten Versicherungsjahren. Sobald diese Fristen vorbei sind, werden alle versicherten Leistungen zum festgelegten Anteil getragen. Die Regelungen sind je nach Versicherer und Tarif unterschiedlich, können aber beispielsweise so aussehen:

Versicherungsjahr	maximale Kostenerstattung pro Jahr
Im 1. Versicherungsjahr	1.000 Euro
Bis einschließlich 2. Versicherungsjahr	2.000 Euro
Bis einschließlich 3. Versicherungsjahr	3.000 Euro
Bis einschließlich 4. Versicherungsjahr	4.000 Euro
Ab dem 5. Versicherungsjahr	unbegrenzte Kostenübernahme

Anwendungsbeispiel Zahnimplantat

Um beim oben genannten Beispiel zu bleiben: Grundsätzlich erstattet die PKV bei Gesamtkosten von 2.600 Euro anteilig 1.950 Euro. Wäre die Behandlung jedoch im ersten Versicherungsjahr erfolgt, würde die Kostenübernahme auf 1.000 Euro gekürzt werden – auf der Grundlage der geltenden Leistungsbegrenzung. Die Limitierung auf 2.000 Euro für die ersten beiden Versicherungsjahre würde ausreichen, wenn das Implantat im zweiten Versicherungsjahr gesetzt wird – sofern keine weiteren Kosten für den Zahnarzt angefallen sind.

DieseBegrenzung der Leistung wird von der privaten Krankenversicherung zur Steuerung der Leistungsfälle genutzt: Es soll damit verhindert werden, dass Versicherungsverträge gezielt abgeschlossen werden, um hochwertige Leistungen beim Zahnarzt in Anspruch zu nehmen – und wieder zu kündigen. Natürlich sollen Interessenten auch zum frühzeitigen Abschluss von Zahnzusatzversicherungen animieren, da sie einerseits günstigere Beiträge bezahlen und andererseits vom Wegfallen der Leistungsbegrenzung profitieren können.

Können Privatpatienten eine Zahnzusatzversicherung abschließen?

Nein, Mitglieder der privaten Krankenversicherung können keine Zahnzusatzversicherung abschließen. Die private Zusatzversicherung ist grundsätzlich für gesetzlich Versicherte konzipiert, die ihren Versicherungsschutz erweitern wollen. Dafür können Privatversicherte aus verschiedenen Tarifen wählen, um den Versicherungsumfang im Bereich Zahn den eigenen Vorstellungen anzupassen.

FAQs zu den Zahnarzt-Leistungen in der PKV

Leistet die private Krankenversicherung auch für Behandlungen durch einen Zahnarzt im Ausland?

Grundsätzlich übernimmt die private Krankenversicherung auch die Kosten für Behandlungen durch einen Zahnarzt im europäischen Ausland, Einschränkungen gibt es in der Regel für die USA und Kanada. Abhängig von der Gesellschaft gilt der Versicherungsschutz für zeitlich begrenzte Aufenthalte, in der Regel für einen Monat.

Trägt die private Krankenversicherung auch die Kosten für Zahnbehandlungen bei Kindern oder Jugendlichen?

In der privaten Krankenversicherung wird jede Person separat abgesichert – für Kinder und Jugendliche lassen sich also separate vertragliche Vereinbarungen treffen. Ausschlaggebend für den Leistungsumfang sind die gewählten Tarife.

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