Das sind die Grundsätze:

Es muss erst einmal unterscheiden werden, wer nach Deutschland einreist. Wir unterscheiden folgende Gruppen:

EU-Einwanderung im Rahmen der Freizügigkeit nach Freizügigkeitsgesetz / EU (FreizügG/EU)
Migranten aus anderen Ländern mit Antrag nach Aufenthaltsgesetz (AufenthG)
Asylbewerber nach Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)
Flüchtlinge nach Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)

Die Menschen aus Gruppe 1 und 2, die nach Deutschland reisen, müssen versichert sein. Das regeln die Gesetze (FreizügG/EU und AufenthG) aber auch überstaatliche Abkommen, wie das Schengen- Abkommen (Vorschrift (EC) Nr. 810/2009 des europäischen Parlaments und der Kommission vom 13. Juli 2009”, (Regulation (EC) No 810/2009 of the European Parliament and of the Council of 13 July 2009), am 5. April 2010 in Kraft getreten).

Daher beschäftigen wir uns hier mit der Gruppe 3 und 4.

Einreise nach Deutschland

Bei Einreise sollen die Flüchtlinge und Asylbewerber grundsätzlich erstmedizinisch versorgt werden. Das passiert durch Ärzte, ohne dass es zu Abrechnungen mit Kassen kommt. Die Kosten trägt der Staat, also der Steuerzahler. Zuständig sind Amtsärzte, aber auch vertraglich gebuchte Ärzte und auch freiwillige Helfer.

Phase 1 AsylbLG – Wartezeit – die ersten 15 Monate

Als Wartezeit bezeichnet man die ersten mindestens 15 Monate, die ein Flüchtling oder Asylbewerber in Deutschland verbringt.

Der Anspruch auf medizinische Versorgung richtet sich nach § 4 AsylbLG und umfasst:

ärztliche Behandlung bei akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen einschließlich der Versorgung mit Arznei- und Verbandsmitteln sowie Gewährung sonstiger zur Genesung, zur Besserung oder zur Linderung von Krankheiten oder Krankheitsfolgen erforderlichen Leistungen.
Gewährung von ärztlicher und pflegerischer Hilfe und Betreuung, von Hebammenhilfe sowie von Arznei-, Verbandmitteln für Schwangere und Wöchnerinnen.
Verabreichung amtlich empfohlener Schutzimpfungen, Vorsorgeuntersuchungen

Das ist vergleichbar mit dem Leistungsanspruch, der PKV-Versicherte im Notlagentarif (Tarif NLT bei Nichtzahlung gemäß § 193 Abs. 6 bis 9) oder freiwillig GKV-Versicherte (Ruhen gemäß § 16 abs. 3a SGB V) zusteht, die Ihre Beiträge nicht bezahlt haben.

Behandlungsscheine:

Hier wird überwiegend noch mit Behandlungsscheinen gearbeitet, die für jeden einzelnen Fall bei der zuständigen Behörde abgeholt werden muss.
Was ist ein Behandlungsschein? Behandlungsschein bedeutet, dass ich, wenn ich einen Leistungserbringer aufsuchen will, zur zuständigen Behörde gehen muss. Dort muss ich dann dem Beamten vortragen, dass ich einen Behandlungsschein will und begründen warum. Dann bekomme ich den –Behandlungsschein und kann mit dem zu einem Arzt gehen, der mich untersucht und behandelt und ggf. auch weiter überweist. Die Kosten werden mit der Behörde direkt abgerechnet. Geht die betroffene Person ohne den Behandlungsschein zum Leistungserbringer, zum Beispiel einem Arzt, dann wäre die Person Selbstzahler, würde eine Rechnung nach GOÄ/GOZ (Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte) bekommen und müsste die dann selbst zahlen, wozu er regelmäßig nicht in der Lage sein wird. Dieses Modell wird als bürokratisch, verwaltungsintensiv und auch menschenverachtend angesehen. Es ist eine relativ hohe Hürde für die betroffenen Menschen, denn sie erhalten – und das ggf. nach langer Wartezeit – von einem medizinischen Laien eine Entscheidung, ob sie nun zum Arzt dürfen oder nicht. Die Lösung soll das sogenannte Bremer Modell werden.

Bremer Modell

Neben dem System der Behandlungsscheine in den ersten 15 Monaten wurde vom Gesetzgeber zwischenzeitlich die Möglichkeit geschaffen, dass die medizinische Betreuung innerhalb der Wartezeit durch eine Krankenkasse durchgeführt werden kann.

Bremer Modell:

Im Jahr 2005 wurde in Bremen von der Hansestadt mit der AOK Bremen/Bremerhaven eine entsprechende Vereinbarung geschlossen, die als „Bremer Modell“ bekannt ist. Den Flüchtlingen wird bereits in der Wartezeit (die ersten 15 Monate nach AsylbLG) die eGK (elektronische Gesundheitskarte) ausgegeben. Diese eGK ist aber eine besondere. Der Status und die eingeschränkten Leistungsansprüche sind in der Arztpraxis zu erkennen. Im Jahr 2012 wurde diese Vereinbarung von der Freien und Hansestadt Hamburg übernommen. In beiden Fällen erstattet die Krankenkasse die Ausgaben an die Ärzte und erhält die gesamten Behandlungskosten von den zuständigen Landesbehörden inklusive der Verwaltungskosten erstattet. Durch die steigende Zahl der Asylbewerber und Flüchtlinge ab August 2015 wurden in sechs weiteren Bundesländern (Berlin, Brandenburg, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Schleswig-Holstein und Rheinland-Pfalz) entsprechende Vereinbarungen mit regionalen Krankenkassen abgeschlossen.

Der Nachteil dieses Systems ist definitiv, dass die Hürde vereinfacht wird medizinische Dienstleistungen in Anspruch zu nehmen. Andererseits kann eine zu hohe Hürde eben auch nachteilig sein, wenn zu spät behandelt wird. Wirklich Messen kann man das nicht. Die bisherigen Erfahrungen zeigen keine signifikant höheren Ausgaben.

264er Fälle

Durch das Bremer Modell werden diese Personen zu 264er Fälle. Die Rechtsgrundlage ist § 264 SGB V, das fünfte Sozialgesetzbuch, dass die Gesetzliche Krankenversicherung regelt.

§ 264. Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung

264er Fälle sind Arbeits- und Erwerbslose oder andere Hilfeempfänger, die nicht versichert sind. Ein heute nicht-versicherter Bürger, der Sozialleistungen beantragt, wird exakt in dieser Art versorgt. Er erhält die eGK und kann damit normal medizinische Dienstleistungen, wie jeder gesetzlich Versicherte, in Anspruch nehmen. Die kosten werden aber gesondert, also außerhalb des Systems Kassenärztliche Vereinigung – GKV, abgerechnet, nämlich direkt mit der Krankenkasse. Diese verbucht die Ausgaben gesondert und stellt sie der zuständigen Sozialbehörde in Rechnung.

Phase 2 AsylbLG – ab dem 15 . Aufenthaltsmonat und unter bestimmten Voraussetzungen

Jetzt geht es um § 2 AsylbLG:

§ 2 Leistungen in besonderen Fällen (1) Abweichend von den §§ 3 und 4 sowie 6 bis 7 ist das Zwölfte Buch Sozialgesetzbuch auf diejenigen Leistungsberechtigten entsprechend anzuwenden, die sich seit 15 Monaten ohne wesentliche Unterbrechung im Bundesgebiet aufhalten und die Dauer des Aufenthalts nicht rechtsmissbräuchlich selbst beeinflusst haben.

Nach Ablauf von 15 Monaten werden die Flüchtlinge und Asylbewerber zu sogenannten „264er-Fällen“. Das sind Personen, die beim Sozialamt geführt werden und eine Krankenkassenkarte (eGK – elektronsiche Krankenkassenkarte) erhalten, mit denen sie wie jeder andere Versicherte normal Leistungen in Anspruch nehmen können. Die Kosten gehen jedoch nicht zu Lasten der GKV, sondern werden gesondert gebucht und mit den zuständigen Sozialämtern und Landesbehörden abgerechnet. Das gilt auch für die Verwaltungskosten.

§ 264 Abs. 2 SGB V:

Nach § 264 Abs. 2 SGB V sind grundsätzlich alle

Empfänger von Leistungen nach dem Dritten bis Neunten Kapitel SGB XII und SGB II und
Empfänger laufender Leistungen nach § 2 AsylbLG,

die nicht krankenversichert sind, von den Krankenkassen wie gesetzlich Krankenversicherte mit Leistungen der Krankenbehandlung zu versorgen.

Quelle: Stadt Hamburg Dienstanweisung

Phase 3 – Anerkennung als Flüchtling bzw. Asylbewerber

Wenn diese Menschen, die zu uns gekommen sind, anerkannt sind und im Arbeitsmarkt ankommen, werden sie entweder sozialversicherungspflichtig als Arbeitnehmer oder sie werden dem JobCenter (SGB II – Hartz IV – Grundsicherung für arbeitssuchende Menschen) zugeordnet. Die Menschen, die zum Beispiel wegen Krankheit oder Alter dem Arbeitsmarkt nicht zur Verfügung stehen, fallen unter die Obhut der Sozialämter (SGB XII – Grundsicherung / Sozialhilfe).

Erst jetzt werden diese Personen richtige Mitglieder Ihrer Krankenkasse.

In speziellen Fällen bleiben es aber auch 264er Fälle, in denen die Kosten nicht die gesetzlichen Krankenkassen belasten! Das sind dann zum Beispiel Personen, die nur geduldet sind.

Die Herausforderung ist, dass wenn sie Leistung nach dem II. oder XII. Sozialgesetzbuch beziehen, die Sozialämter für diese Personen aktuell nur ca. 90 Euro monatlich an den Gesundheitsfonds abführen.

Das betrifft aber eben auch die Empfänger solcher Sozialleistungen, die deutscher Nationalität oder EU-Ausländer etc. sind. Auch für diese Gruppen (zum Beispiel Empfänger Hartz IV) werden monatlich nur 90 Euro an den Gesundheitsfonds eingezahlt.

Empfänger von Grundleistung GKV versus PKV

Der monatliche Aufwand für Krankenversicherung der Sozialbehörden für Leistungsempfänger der Grundsicherung, ist den Kassen ein Dorn im Auge. Insbesondere, wenn man weiß, dass für die PKV versicherten Empfänger von Grundleistung bis zum halben Höchstbeitrag (317,55 Euro) plus Pflegepflichtversicherung übernommen wird.

Es geht also eigentlich ganz profan darum, dass die Krankenkassen von den Sozial- und Landesbehörden für Empfänger einer Grundleistung mehr Beitrag wollen, weil 90 Euro mtl. nicht kostendeckend sind. Es geht auch um Neid, weil die PKV für diese Personen mehr Geld bekommt.

Was treibt die Krankenkassen dazu, das Thema zu polemisieren?

Für eine Krankenkasse ist es eigentlich egal, was die Mitglieder an Beiträgen bezahlen. Die Beiträge werden eingezogen und an den Gesundheitsfonds abgeführt. Von dort bekommt die Krankenkasse eine Kopfpauschale pro Mitglied, die sich an Alter und. nach Gesundheitszustand (morbiRSA) orientiert.

Ein anderes Thema ist aber der Zusatzbeitrag. Wenn ich als einzelne GKV viele Versicherte mit niedrigem Einkommen habe, dann bekomme ich auch wenig Zusatzbeitrag.

Den Funktionären der gesetzlichen Krankenkassen geht es um einen angemessen Beitragszuschuss zur GKV für Empfänger der Grundleistung (inkl. Hartz IV). Das ist verständlich, ist aber eben aus einem staatlichen Topf in den anderen staatlichen Topf.

Belastet ist der Gesundheitsfonds, weil die Zahl der Mitglieder und Versicherten steigt, für die geringe Beiträge bezahlt werden. Wir sollten daran denken, dass die Zahl aber auch schon einmal deutlich höher war!

Die Krankenkassen an sich sind auch nicht belastet, weil Sie pro Mitglied (Versicherte) inkl. familienversicherten Mitgliedern einen festen Betrag pro Kopf nach Alter und ggf. nach Gesundheitszustand (morbiRSA) bekommen.

Die Karriere Asylbewerber / Flüchtling im GKV-System auf dem Zeitstrahl

Phase	Status	Leistung	Kostenträger
Ankunft	Erstaufnahme	Erstuntersuchung	BAMF
Phase 1: Wartezeit (Monat 1 bis 15)	Bremer Modell eGK Klassisch Behandlungsschein	eGK mit Notfall-Leistung Notfall-Leistung Behandlungsschein	Sozialamt bzw. zuständige Landesbehörde
Phase 2: ab Monat 16	eGK als 264er Fall	eGK mit vollem Leistungsanspruch	Sozialamt bzw. zuständige Landesbehörde
Phase 3: Arbeitsmarkt	SV-Beträge aus Lohn oder Hartz IV	eGK mit vollem Leistungsanspruch	GKV-System
Phase 3: Sozialamt	Beiträge vom Sozialamt	eGK mit vollem Leistungsanspruch	GKV-System
Besonderheit Ablehnung und Duldung	eGK als 264er Fall	eGK mit vollem Leistungsanspruch	Sozialamt

Sonderfälle
Nehmen wir an, dass ein junger Flüchtling oder Asylbewerber in Deutschland studiert und er hat das 30. Lebensjahr noch nicht vollendet (und auch noch keine 14 Fach-semester), dann wird er mit Aufnahme des Studiums versicherungspflichtig in der KVdS (Krankenversicherung der Studenten) und da beträgt der Beitrag ca. 66,33 Euro plus Zusatzbeitrag der jeweiligen Krankenkasse und für die Pflegeversicherung (2,55% oder 2,8% – 16,55 Euro bzw. 18,17 Euro).

Niemand kommt auf die Idee, dass System KVdS in Frage zu stellen, obwohl die nur 66,33 Euro bezahlen.

Karriere im GKV-System:

Die normale GKV-Karriere verläuft so:

Stufe 1. Subventioniert als Kind, Schüler und Student.
Stufe 2. Je nachdem Berufseintritt mit 17-18 oder mit 25-30, wobei die mit hohem Eintrittsalter im Beruf dann regelmäßig höhere Einkommen erzielen und damit auch höhere Beiträge in kürzerer Zeit einzahlen.
Stufe 3. Eintritt Rente zwischen 55 (verstärkt EMR) und 67. (Altersrente) und regelmäßig ab dann spätestens ab 75 Subventionsfall.

Der Idealfall sind 45 Berufsjahre, in denen wir Beiträge einzahlen, die unsere Kosten für medizinische Behandlung übersteigen.

Wird aber zwischenzeitlich Sozialleistung in Anspruch genommen, weil es prekäre Arbeitsverhältnisse, Aufstocker, Hartz-IV-Empfänger etc. sind, dann wird auch hier durch die Zahl der Leistungsempfänger und Arbeitskräfte im Niedriglohnsektor der Gesundheitsfonds an sich belastet!

Kosten

Die Frage nach den Kosten kann gestellt werden und es ist ganz einfach: Ja, die Menschen, die als Flüchtlinge und Asylbewerber zu uns kommen, kosten uns Geld. Unterbringung, medizinische Versorgung, Taschengeld, etc. Wenn sie nicht anerkannt werden, dann wird es richtig teuer: Duldung, ggf. Abschiebung. Werden sie anerkannt – muss man trennen, weil einige arbeitsfähig sind und andere nicht.

Sind sie arbeitsfähig und es gelingt uns, sie in den Arbeitsmarkt zu integrieren, dann werden sie ganz normal Sozialversicherungsbeiträge zahlen und später auch Leistungen in Anspruch nehmen. Gelingt uns die Integration nicht, dann werden sie uns Geld kosten. Sind sie krank oder zu alt, dann werden sie uns auch Geld kosten!

Eine Frage kann sein, ob man Humanismus in Geld aufwiegen kann oder möchte.
Die Herausforderung dabei ist, möglichst viele dieser Menschen zu integrieren und in den Arbeitsmarkt bringen. Alles andere sind politische Themen!

Eines ist aber klar – für 90 Euro monatlich bekommt man keine Versorgung finanziert, die derzeit durch die Besserverdienenden mit subventioniert wird.

Fazit

Es dauert eine ganze Zeit, bis die Flüchtlinge und Asylbewerber überhaupt in die Nähe einer GKV-Mitgliedschaft im klassischen Sinne kommen. Man kann realistisch von 3-5 Jahren ausgehen. Laut Gesetz sollten es 3 Jahre sein, aber die sprach- und Integrationskurse und auch die Verfahrensdauer an sich schleppt sich.

Daher ist es wichtig, die Menschen zügig zu integrieren. Es sind Investitionen in die Integration und – der Arbeitsfähigkeit entsprechend – den Anforderungen des Arbeitsmarktes notwendig. Für eine ausgeglichene Bilanz wäre es insgesamt für alle Arbeitsverhältnisse sehr wichtig, dass die Einkommen einen adäquaten Sozialversicherungsbeitrag abwerfen.

Flüchtlinge, Asylbewerber und Krankenversicherung