Kieferorthopädie (KfO) bei Kindern

Kinder sollten im Hinblick auf kieferorthopädische Behandlungen vernünftig und ausreichend versichert werden. Die frühzeitige Behebung eines Fehlbisses vermeidet Spätfolgen, wie beispielsweise Haltungs- und Wirbelsäulenschäden, und sogar die berufliche Zukunft hängt mitunter von einem gewinnenden Lächeln ohne schiefe Zähne ab. Diesen Aspekt sollten werdende Eltern aber auch in ihre Überlegung einbeziehen, ob sie ihren Nachwuchs gesetzlich oder privat krankenversichern.

Wann sind die Kinder in der PKV zu versichern?

Kinder sind dann in der PKV zu versichern, wenn die Elternteile beide in der PKV versichert sind oder wenn von den verheirateten Elternteilen eine Person in der PKV versichert ist, über der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG – [jaeg] Euro p.a. in 2021) und auch mehr als das GKV versicherte Elternteil verdient.

Zuschläge, die in Abhängigkeit des Familienstandes gezahlt werden, z. B. bei Beamten, bleiben bei der Berechnung der JAEG unberücksichtigt. (Urteil des Bundessozialgerichts BSG vom 29.07.2003 Az.: B 12 KR 16/02 R).

Die PKV bietet ihren Mitgliedern eine Nachversicherungsgarantie für Neugeborene. Allerdings darf der Nachwuchs nicht höherwertiger versichert werden als sein Elternteil. Noch vor der Geburt sollten Sie deshalb über Lücken in Ihrem Tarif, etwa im Hinblick auf das Pflegetagegeld, oder über einen Tarifwechsel bei Ihrem Versicherer nachdenken. Im Falle einer – wie immer gearteten – GKV-Mitgliedschaft Ihres Kindes bieten sich private Zusatzversicherungen – etwa im Zahnbereich – an, um Kieferorthopädie bei Kindern bestmöglich abzusichern.

Hinsichtlich der Nachversicherung des Kindes besteht unter bestimmten Voraussetzungen ein Kontrahierungszwang. Das bedeutet nichts anders, als dass der private Krankenversicherer das Kind selbst bei bestehenden Erkrankungen ohne Wenn und Aber, also auch ohne Leistungseinschränkungen, aufnehmen muss. Dafür muss der Versicherungsantrag allerdings spätestens zwei Monate nach der Geburt rückwirkend beim Versicherer des betreffenden Elternteils gestellt sein. Der Gesetzgeber sieht für den Elternteil selbst darüber hinaus eine mindestens dreimonatige Vorversicherungszeit als erforderlich an, so steht es im § 198 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG).

Soll ein Kind – beispielsweise im Hinblick auf kieferorthopädische Leistungen – umfangreicher, als sein Elternteil, versichert werden und dies über die Nachversicherung nicht möglich sein, kann für den Nachwuchs natürlich auch ein eigenständiger Vertrag bei einem x-beliebigen Unternehmen abgeschlossen werden. Dann aber wird in der Regel eine Gesundheitsprüfung fällig. Es besteht die Gefahr, dass der Antrag abgelehnt wird. Und es gibt darüber hinaus zusätzliche Hürden. Viele PKV-Unternehmen versichern erst ab einem bestimmten Lebensalter, weil sie hohe Kosten im ersten Lebensabschnitt scheuen. Oder sie ziehen Wartezeiten zwischen Vertragsabschluss und Leistungsbeginn in den Vertrag ein. Und letztlich akzeptieren manche Unternehmen einen eigenständigen Kindervertrag nur, wenn gleichzeitig ein Elternteil dort Mitglied ist oder wird.

Doch gleich wie der Nachwuchs privat versichert wird – es zahlt sich aus. Denn die Kosten einer Kieferorthopädie bei Kindern reichen von einigen hundert Euro bis hin zu etlichen tausend Euro. Es kommt eben immer auf den Einzelfall an – und auf die jeweilige Kieferindikationsgruppe (KIG), in der der Grad der Kiefer- und Zahnfehlstellung definiert ist. Davon gibt es insgesamt fünf.

Was die KIG Stufen aussagen

Die folgende Aufstellung erklärt die KIG-Stufen anhand von Beispielen und sagt, wann und wie viel die GKV und die PKV für eine kieferorthopädische Behandlung zahlt. Und sie zeigt, wie unverzichtbar einerseits ein guter PKV-Tarif ist – eventuell auch als Zusatzversicherung – und darüber hinaus ein versierter Makler mit entsprechender Vergleichs-Software ist.

KIG 1

Leichte Zahnfehlstellung ist in nahezu allen Tarifen nicht versichert, da ästhetisch und medizinisch nicht notwendig! Das gilt für Zusatz und für Vollversicherung inkl. Beihilfe und Restkosten-(Quoten-)tarife.

Beispiele:

• Obere Schneidezähne stehen bis max. 3mm vor
• Offener Biss mit einem Abstand der Schneidezahnkanten bis zu 1 mm
• Tiefer Biss mit einem Überlappen der oberen Schneidezähne von 1 mm bis maximal 3 mm

Leistung GKV: Keine

Leistung PKV: Abhängig vom gewählten Tarif

KIG 2

Leichte, aber medizinisch korrekturbedürftige Zahnfehlstellung wird überwiegend geleistet, wenn die medizinische Notwendigkeit festgestellt! Ca. 80%-90% der Fälle sind erstattungsfähig!

Beispiele:

• Obere Schneidezähne stehen mehr als 3 mm bis zu maximal 6 mm vor
• Offener Biss mit einem Abstand von 1 mm bis maximal 2 mm
• Tiefer Biss mit einem Überlappen der oberen Schneidezähne um mehr als 3 mm, die Zähne berühren zudem das Zahnfleisch
• Obere und untere Schneidezähne Kante auf Kante

Leistung GKV: Keine

Leistung PKV: Abhängig vom gewählten Tarif; z.B. 90 % der Restkosten mit Höchstgrenze in Euro oder 80 % der Rechnung

KIG 3

Starke und medizinisch korrekturbedürftige Zahn- oder Kieferfehlstellung

Beispiele:

• Offener Biss mit einem Abstand von 2 mm bis maximal 4 mm
• Überlappen der oberen Schneidezähne um mehr als 3 mm, die unteren Schneidezähne verletzen das Zahnfleisch
• Kreuzbiss auf beiden Kieferseiten

Leistung GKV: Im Rahmen der Regelversorgung – 80% und 20% Nachschuss nach Vollendung der Leistung, ab dem zweiten Kind 90/10. Keine Mehrkosten für besondere Ausführungen, zum Beispiel farbige Gummis und auch der medizinisch notwendige Retainer wird nicht bezahlt.

Leistung PKV: Abhängig vom Versicherer auch für höherwertige Versorgung; z.B. 90 % der Restkosten mit Höchstgrenze in Euro oder 80 % der Rechnung

KIG 4

Beispiele aus der Kieferorthopädie bei Kindern:

• Zahn nicht angelegt
• Obere Schneidezähne stehen mehr als 6 mm und bis maximal 9 mm vor
• Die unteren Schneidezähne stehen bis zu 3 mm vor den oberen Schneidezähnen
• Platzmangel im Kiefer mit Platzbedarf von über 4 mm

Leistung GKV: Im Rahmen der Regelversorgung – 80% und 20% Nachschuss nach Vollendung der Leistung, ab dem zweiten Kind 90/10. Keine Mehrkosten für besondere Ausführungen, zum Beispiel farbige Gummis und auch der medizinisch notwendige Retainer wird nicht bezahlt.

Leistung PKV: Abhängig vom Versicherer auch für höherwertige Versorgung; z.B. 90 % der Restkosten mit Höchstgrenze in Euro oder 80 % der Rechnung

KIG 5

Beispiele:

• Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und andere Entwicklungsstörungen im Kopfbereich
• Verlagerung von Zähnen
• Obere Schneidezähne stehen mehr als 9 mm vor
• Normalerweise angeborener offener Biss mit einem Abstand von über 4 mm

Leistung GKV: Im Rahmen der Regelversorgung – 80% und 20% Nachschuss nach Vollendung der Leistung, ab dem zweiten Kind 90/10. Keine Mehrkosten für besondere Ausführungen, zum Beispiel farbige Gummis und auch der medizinisch notwendige Retainer wird nicht bezahlt.

Leistung PKV: Abhängig vom Versicherer auch für höherwertige Versorgung, z.B. 90 % der Restkosten mit Höchstgrenze in Euro oder 80 % der Rechnung

In welchem Rahmen sich eine private Krankenversicherung an den Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung beteiligt oder sogar einzig möglicher Leistungserbringer ist, wenn es aus der GKV gar nichts gibt, hängt direkt vom bestehenden Tarif ab. Einerseits gibt es hier bei vielen Anbietern preiswertere inhaltlich einfache „Grundschutztarife“, die auf das Nötigste abzielen um am Tarifbeitrag zu sparen, wo beispielsweise 60 % der Kosten für Kieferorthopädie bei Kindern übernommen werden. Zum anderen aber auch Komfort- und/oder Premiumtarife. Diese kosten zwar mehr, bieten dafür aber auch mehr oder sogar maximale finanzielle Sicherheit. Bei Premiumtarifen ist sogar eine hundertprozentige Kostenübernahme darstellbar. Allerdings ist in allen Fällen eine Deckelung der Leistung auf bestimmte Euro-Höchstbeträge vorgegeben; diese sind von Versicherer zu Versicherer unterschiedlich hoch. In den PKV-Tarifen ist auf die Erstattung der medizinisch nicht notwendigen Mehrkosten zu achten.